惠童关爱儿童健康

申请须知：*

1、用户填写的个人信息将严格保密，仅为核实身份使用；

2、成功提交申请后，工作人员将致电联系您，请确保手机通讯畅通；

3、本次活动经填写该表单享有优先申请权利。

  • 儿童姓名（已加密）*

  • 联系方式 *

  • 孩子年龄：

  • 儿童情况描述（选填）

  • 预约时间：

温馨提示:报名成功后，请保持手机畅通。在工作日内，您将接到工作人员的核对电话。